Lymfekar og status i pulpa

Lymfekar er viktige for å fjerne proteinrik overskuddsvæske fra vevet og samtidig transportere immunceller til regionale lymfeknuter for å initiere immunsvar. Lymfekar starter som blind-endede kapillærer i bindevevet og som åpnes opp når vevstrykket rundt dem øker. Proteinrik vevsvæske transporteres da inn i lymfekapillærene som består av lymfeendotelceller. Væsken transporteres videre til større lymfekar som har muskelceller i veggen som kan kontrahere. Eksterne krefter som arteriell puls og muskelaktivitet bidrar og til lymfetransport i kroppen. Samtidig hindrer klaffer i de større lymfekarene retrograd væsketransport. Det har vært vanskelig å påvise lymfekar da vi tidligere ikke hadde spesifikke markører for dem, men etter hvert er det kommet flere markører som gjør det mulig å identifisere lymfeendotelceller og dermed lymfekarstrukturer. Lymfekarene i kroppen transporterer væske tilbake til sirkulasjonssystemet gjennom ductus thoracicus til vena subclavia i halsregionen (figur 1).

Det har pågått en diskusjon i mange år om hvorvidt en har lymfekar i pulpa og motstridende funn har vært rapportert (1-3). Vår og andres forskning har vist at pulpa er ett av organene i kroppen som ikke har lymfekar (4-6). Hjernen og øyet er andre eksempel på organer som mangler lymfekar (7, 8). Spørsmålet er da hvordan overskuddsvæske fjernes fra pulpa og hvor den blir tatt opp?

Her drøfter vi hvilke muligheter som finnes for væskedrenasje i og utenfor pulpa i lys av denne nye kunnskapen, og hvilke faktorer som kan påvirke drenasjen og diskutere hvilke kliniske implikasjoner det kan ha.

Pulpas sirkulasjon og væskebalanse

Pulpa er et løst bindevev med god blodforsyning. Bindevevets væskeinnhold er høyt og utgjør ca. 60 % av vevets våtvekt (9). Kapillærtettheten er størst i den koronale delen av pulpa (10) og normalt siver det litt proteinrik væske ut av kapillærene. For å opprettholde en normal væskebalanse og vevstrykk i pulpa må denne overskuddsvæsken fjernes. Ved en betennelsestilstand øker utsiving av væske med protein fra kapillærene og blodvolumet i pulpa øker fordi karene utvider seg. Dette gir lokalt en vevstrykkøkning (11) på grunn av vevets manglende mulighet for ekspansjon.. En vevstrykkstigning vil i seg selv bidra til å redusere videre filtrasjon ved å sette opp et mottrykk (11). Ved en lokalisert betennelsestilstand vil noe væske trolig kunne tas opp i omliggende kapillærer i ikke-inflammerte områder i pulpa (12). Den lokale trykkøkningen i den koronale delen vil også fremme transport av væske i bindevevet mot område med lavere trykk i rotpulpa. Fordi bindevevet i pulpa er så løst vil væske lett kunne flyte gjennom vevet (13). Ved en betennelse vil temperaturen i pulpa stige, og dette fremmer ytterligere væsketransport i bindevevet (14).

En annen faktor som også vil bidra til å øke væsketranssport er at pulpa hele tiden pulserer (15) som en konsekvens av den er omsluttet av hardvev og ikke kan ekspandere ved volumøkning. Ved en inflammasjon vil pulsasjonstrykket øke ytterligere. Den proteinrike væsken vil strømme ned i rotpulpa og nå apeks og vil derfra kunne passere ut i periodontalligamentet (PDL).

Det er sannsynlig at væsken følger det som i andre vev beskrives som «spalter» i vevet hvor væsketransporten er ekstra rask og hvor både blodkar og nerver løper. I disse paravaskulære transportveiene eller «spaltene» er det mindre motstand mot væsketransport. Dette er blant annet beskrevet i hjernen og i øyet og kalles et glymfatisk system (7, 8) hvor lymfekar mangler og væsketransport skjer i «spalter». Heyeraas og medarbeidere foreslo i 1994 at proteiner beveger seg i «spalter» i pulpa da det ble observert at radioaktivt protein beveget seg raskt fra den koronale del til det apikale området hvor det samlet seg langs nervefibre, men ikke i karstrukturer (16).

Når den proteinrike væsken beveger seg gjennom apeks kommer den til det apikale PDL, men heller ikke her finnes det lymfekar som kan absorbere væsken og føre den tilbake til sirkulasjonssystemet (17).

Nylig er det påvist lymfekar i bein (hos rotte) like under det apikale PDL (18) (figur 2) og i mandibularkanalen er det påvist lymfekarstrukturer nær blodkar og nervefibre (6, 18) (figur 2).

Ved tygging øker vevstrykket i PDL og det bidrar trolig til å skyve væske mot lymfekar som ligger i bein, og i underkjeven inn i mandibularkanalen. Dette gir en pumpeeffekt ved tygging med vekslende over og undertrykk i PDL som vil kunne bidra til økt væsketransport fra apikalområdet.

I en dyrestudie er det vist at proteinrik væske forflytter seg fra apikalområdet til vevet i mandibularkanalen, som er et løst bindevev (18). Utvaskingen fra mandibularkanalen er langsom og væske ble funnet i lymfeknuter og i blodbanen timer senere. Trolig skyldes den sene utvaskingen at det ikke er mulig å komprimere vevet i kanalen som er omgitt av bein. I andre områder av kroppen vil lymfetransport fremmes ved bevegelse og aktivering av muskelgrupper. Studien (18) viste at væske i mandibularkanalen ble drenert både via absorbsjon i blodkar og i lymfekar. Når vi tygger og væske skyves inn i kanalen vil det oppstå en trykkøkning som vil bidra til å åpne de blind-endede lymfekapillærene og gjøre at lymfetransporten ut av vevet øker. Væske og immunceller transporteres da til regionale lymfeknuter hvor antigenpresentasjon og immuncelleaktivering skjer.

Kliniske implikasjoner

Vi vet fra klinikken at en pulpitt kan reverseres gitt at vi for eksempel erstatter en fylling som lekker eller ved å fjerne karies og legge en tett fylling. Væskebalansen har da blitt normalisert og inflammasjonsprodukter er fjernet. Men, det at vi ikke har lymfekar inne i pulpa bidrar trolig til å gjøre pulpa sårbar for sirkulasjonssvikt ved en inflammatorisk tilstand. Når vi blir eldre reduseres pulpakavum i størrelse, vevet blir mer fibrotisk og det inneholder færre blodkar (19). Blodgjennomstrømningen går derfor ned og dersom det utvikles inflammasjon i vevet vil overskuddsvæske vanskeligere kunne transporteres i vevet på grunn av fibrose. Redusert vevsareal og redusert antall blodkar gjør forholdene mindre gunstig for reabsorbsjon i kapillærer nær det inflammerte området i pulpa. En eldre pulpa vil derfor ha mindre mulighet til å gjenopprette væskebalanse og fjerne skadelig agens etter en inflammasjon enn en ung pulpa. Et trangere apikalt foramen vil ytterligere redusere mulighet for væsketransport ut av pulpa når vi eldes (19). Samlet kan dette være en grunn til at eldre pasienter har flere nekrotiske tenner enn de yngre (20). Sannsynligvis gjør fravær av lymfekar i pulpa at den blir mer sårbar for sirkulasjonssvikt ved aldring fordi væsketransport skjer i «spalter» i vevet som trolig blir mindre og færre når pulpavolumet reduseres.

En akutt apikal periodontitt gir betennelse i lokale lymfeknuter som blir forstørret og palpasjonsømme. Inflammasjons- og bakterieprodukter har da blitt transportert med lymfekar til lymfeknutene og gir en betennelsestilstand kalt lymfadenitt. Samtidig vil immunceller også tas opp i lymfekar og transporteres til lymfeknuter hvor de bidrar til immunsvar. Lymfekarene som er lokalisert i kjevene er derfor viktige for infeksjonsbekjempelse ved pulpal og periaapikal sykdom, og i tillegg for å opprettholde normal væskebalanse.